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郑州市城乡居民基本医疗保险

发布日期:2023/6/28    选择字号:   

一、 我院执行门诊统筹实施办法

按照《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会 关于新增部分医疗服务价格项目等有关事项的通知》(豫医保办〔2019〕46号)文件通知,自2019年12月20日起,将pg十倍金牛-pg十倍金牛(澳门) 有限公司网址 -欢迎您医疗服务价格纳入省级管理,执行省级三级甲等医疗机构收费标准。

郑州市已于2021年11月28日启动国家医保信息平台,按照《郑州市医疗保障局关于印发郑州市定点医疗机构等级与按病种付费统筹基金支付比例等6个对应关系的通知》(郑医保办〔2021〕99号)文件规定,我院为省三级甲等医疗机构,对应居民门诊统筹基金支付比例为0。医保定点级别由之前的市级二类调整为省级二档。

按照《郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》(郑政办〔2016〕78号)文件中“第四章 普通门诊医疗待遇 第十五条 市本级门诊统筹定点单位为二类以下(含二类)定点医疗机构,各县(市)门诊统筹定点单位为乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室。参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。”相关规定,郑州市居民医保患者在我院门诊就医时不能再享受普通门诊统筹支付待遇。申请门诊规定病种、重特大疾病门诊病种和重特大疾病门诊特定药品(简称“门诊慢特病”)的患者可以享受门诊统筹待遇。

 

二、 郑州市基本医疗保险门诊慢特病

(一)门诊规定病种

1.报销范围: 各病种支付范围内且属医保目录甲类项目和乙类项目。

2.报销比例: 不设起付线,门诊规定病种合规的医疗费用支付70%,定点治疗,限额管理,超出部分个人承担。

3.申报对象:正常享受本年度基本医疗保险待遇,且符合门诊规定病种鉴定标准的参保人员。

4.申报及待遇时间:工作日随时申报,恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间起享受待遇,系统性红斑狼疮等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;待遇享受的具体时间将以手机短信形式发送至申报人。

5.郑州市门诊规定病种32种,我院涉及病种16种。

 

 

 

 

 

 


序号

文件病种

贯标编码

贯标病种名称

统筹支付限额(居民)报销比例70%,农村贫困人口报销比例85%

鉴定标准

支付范围

1

恶性肿瘤

M00500

恶性肿瘤门诊治疗

600元/月

1、经病理学诊断确诊;2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条。

门诊治疗和门诊治疗期间必要的检查。

2

异体器官移植

M08300

器官移植抗排异治疗

术后0到1年 3600元/月

异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。

1、抗排异治疗。2、化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定,FK506(他克莫司)测定,EBV

术后1到3年 2500元/月

术后3年以上 2000元/月

3

造血干细胞移植

M08302

骨髓移植抗排异治疗

术后0到1年 3600元/月

异基因造血干细胞移植后需抗排异反应治疗者。

1、抗排异治疗。2、化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定,FK506(他克莫司)测定,EBV

术后1到3年 2500元/月

术后3年以上 1000元/月

4

伴严重并发症的糖尿病

M01603

糖尿病伴有并发症

200元/月

已确诊为糖尿病患者病具备以下并发症之一的:1、心血管:符合门诊规定病种冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)标准的;2、脑血管:符合门诊规定病种脑血管病后遗症标准的;3、B超证实的下肢动脉或颈动脉粥样硬化并狭窄率大于70%4、Ⅲ期及以上视网膜病变;5、蛋白尿或肾小球滤过率小于45%,且具有与之相适应的视网膜病变的。

1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

5

系统性红斑狼疮

M07101

系统性红斑狼疮

200元/月

1、颊部皮疹;2、盘状红斑;3、浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;4、神经系统异常:抽搐、精神异常;5、尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;6、血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;7、免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;8、抗核抗体(ANA)效价增高。
具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备2项。

药物治疗。

6

强直性脊柱炎

M07200

强直性脊柱炎

250元/月

1、腰、背疼痛的病程持续3个月以上,疼痛随活动改善,但休息不减轻;2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限;3、胸廓扩展范围小于2.5cm -3cm;4、影像学改变:双侧骶髂关节炎Ⅱ级及以上,或单侧骶髂关节炎Ⅲ级以上。
具备4并分别附加1-3条中的任何一条。

1、药物治疗:非甾体类抗炎、免疫抑制剂;
2、外治理疗。

7

类风湿性关节炎

M06900

类风湿性关节炎

180元/月

1、有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周;2、X线提示关节变形骨质侵蚀等;3、化验检查:类风湿因子阳性,ANA1:400以上。
以上三条需同时具备。

1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。3、必要的检查。

8

骨髓增生异常综合症

M00902

骨髓增生异常综合征

600元/月

1、持续的血细胞减少至少6个月,有特殊核型变化或多系血细胞减少至少2个月;2、排除其他原因所致的血细胞减少。2001年WHO分类:
(1)难治性贫血(RA):贫血,无或罕见原始细胞;仅红系病态造血,原始细胞<5%,环形铁粒幼细胞<15%;(2)难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RARS):贫血,无原始细胞;仅红系病态造血,原始细胞<5%,环形铁粒幼细胞≥15%;(3)难治性血细胞减少伴多系发育异常  (RCMD):两系或全血细胞减少,无或罕见原始细胞,无Auer小体,单核细胞<1×109/L;两系或多系病态造血,异常细胞≥10%,原始细胞<5%,无Auer小体,环形铁粒幼细胞<15%;(4)难治性血细胞减少伴多系发育异常和环形铁粒幼细胞增多(RCMD-RS):两系或全血细胞减少,无或罕见原始细胞,无Auer小体,单核细胞<1×109/L;两系或多系病态造血,异常细胞≥10%,原始细胞<5%,无Auer小体,环形铁粒幼细胞≥15%;(5)难治性贫血伴原始细胞增多I型(RAEB-1):血细胞减少,原始细胞<5%,无Auer小体,单核细胞<1×109/L;1系或多系病态造血,原始细胞5%~9%,无Auer小体;(6)难治性贫血伴原始细胞增多II型(RAEB-2):血细胞减少,原始细胞<5%~19%,有或无Auer小体,单核细胞<1×109/L ;1系或多系病态造血,原始细胞10%~19%,有或无Auer小体;(7)不能分类的骨髓增生异常综合征(MDS-U ):血细胞减少,无或罕见原始细胞,无Auer小体;粒系或巨核系单系病态造血,原始细胞<5%,无Auer小体;(8)5q-综合征:贫血,原始细胞<5%,血小板数正常或增高;巨核细胞数正常或增加伴核分叶减少,原始细胞<5%,无Auer小体,单纯5q-。
具备条件1,同时符合条件2中的一项即可确诊

1、一般治疗(1)维生素治疗;(2)肾上腺皮质激素治疗;(3)雄激素治疗;(4)治疗再障的中成药。2、基本治疗(1)免疫抑制剂治疗;(2)分化诱导剂治疗。3、必要的检查。

9

肾病综合征

M07700

肾病综合征

600元/月

1、大量蛋白尿(病历记录>3.5g/24 小时尿)。2、明显低蛋白血症(白蛋白<30g/L)。3、伴有明显水肿。4、伴有明显高脂血症。5、凡享受肾移植术后长期服用抗排挤药物慢性病补助的患者不再享受。
1、2条为诊断必需。

1、激素治疗;2、中医中药治疗;3、高凝状态治疗;4、高脂血症治疗;5、高血压治疗;6、对症治疗。

10

炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

M06502

未定型的结肠炎

180元/月

1、病史中表现慢性腹泻,呈粘液、脓血便。2、三次大便常规和培养无病原体发现。3、半年内肠镜检查显示结肠粘膜病变符合炎症性肠病表现,除外结核、肿瘤等疾患。
具备条件1、2、3,可诊断。

1、药物治疗(1)柳氮磺胺吡啶片(SASP)或5-氨基水杨酸(5-ASA);(2)糖皮质激素;(3)糖皮质激素加硫唑嘌呤;(4)肠道益生菌类。2、必要的检验检查。

11

精神分裂症

M02101

精神分裂症

150000元/年

1、具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明2、严重精神障碍管理治疗工作办公室(严重精神障碍患者管理项目办)出具的再管证明
以上两者,具备其一即可确诊

1、相关药物治疗2、心理治疗及相关检查

12

分裂情感性障碍

M02104

分裂情感障碍

150000元/年

13

持久的妄想性障碍(偏执性精神病) 

M02103

偏执性情感障碍

150000元/年

14

双相(情感)障碍

M02102

双相障碍

150000元/年

15

癫痫所致精神障碍

M02105

癫痫性精神病

150000元/年

16

精神发育迟滞伴发精神障碍 

M02106

精神发育迟滞伴发精神障碍

150000元/年


(二)门诊重特大疾病救治病种

1.报销范围: 各病种支付范围内且属医保目录甲类项目和乙类项目,定点治疗,限额管理,超出部分个人承担。

2.报销比例:不设起付线,首自负比例为0,居民按80%报销。

3.申报对象:正常享受本年度基本医疗保险待遇,且符合重特大疾病病种鉴定标准的的参保人员。

4.申报时间:工作日随时申报,透析原即时办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间起享受待遇,I型糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;待遇享受的具体时间将以手机短信形式发送至申报人。

5.郑州市门诊重特大疾病13种,我院主要涉及7种。

 

 

 

 

 


序号

文件病种名称

贯标编码

贯标病种名称

病种限额
(合规医疗费)

 

申报材料

支付范围

1

终末期肾病(血液透析)

M07803

血液透析

7000月/月

1、有明显慢性肾功能衰竭症状:(1)胃肠道表现;(2)血液系统表现;(3)心血管系统表现;(4)皮肤粘膜表现;(5)肾脏形态学检查:肾脏体积缩小。2、有肾功能异常:尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准,且必须透析治疗。
以上两条需同时具备。

1.血液透析及血液透析滤过费用纳入支付范围的内容包括:管道及高通透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测及门诊药物治疗等费用。

2.门诊腹膜透析补偿内容包括:透析液、碘伏帽、外接短管等透析 耗材、门诊药物及相关检测治疗等费用。

2

终末期肾病(腹膜透析)

M07804

腹膜透析

6000元/月

3

I型糖尿病

M01601

I型糖尿病

400元/月

1、发病年龄通常小于30岁;2、有酮尿或酮症酸中毒;3、胰岛功能测定示血清C肽浓度明显降低或缺如;4、出现自身免疫抗体(GAD-Ab、ICA、IAA等)阳性;5、单用口服药物无效,需用胰岛素治疗。以上五项中3、5项为必备条件

限支付胰岛素费用

4

甲状腺机能亢进

M01702

甲状腺功能亢进症

200元/月

1、有甲亢的症状和体征:交感神经兴奋症候群、高代谢症候群;2、化验支持甲亢:FT3>10pmol/L,FT4>30pmol/L,TSH↓;3、并有白细胞及中性粒细胞减少;4、并有肝损害,转氨酶>100u/L;5、并有浸润性突眼。其中2为必备条件,1、3、4、5具备其一。

限支付相关药物和检验项目费用

5

再生障碍性贫血

M01102

再生障碍性贫血

1250元/月

1、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;2、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低,骨髓小粒非造血细胞增多;3、排除全血细胞减少的其它疾病;4、一般的抗贫血药物治疗无效。以上四条需同时具备。

限支付相关药物费用

6

经典型苯丙酮尿症

M01800

苯丙酮尿症

20000元/年

1、新生儿筛查或临床高危筛查血phe浓度>360umol/L,或同时伴有PHE/Tyr>22、尿蝶呤谱分析及红细胞DHPR测定:蝶呤谱正常,DHPR正常3、基因诊断:PAH基因分析,有双突变。其中1为必要条件,2,3具备其一

1.治疗性食品包括特殊奶粉、无/低苯丙氨酸米面、PKU专用蛋白粉等。
2.专用药品包括盐酸沙丙蝶呤、神经递质前质(多巴、5-羟色氨酸)等。

7

四氢生物蝶呤缺乏症

M01800

四氢生物蝶呤缺乏症

不限额

1、新生儿筛查或临床高危筛查血phe浓度>120umol/L, 或同时伴有PHE/Tyr>22、尿蝶呤谱分析及红细胞DHPR测定:⑴蝶呤谱异常,DHPR正常;新蝶呤增高,新增蝶呤降低为四氢蝶呤缺乏症;⑵蝶呤谱正常,DHPR降低为DHPR缺乏症3、基因诊断:DHPR或PTPS基因分析,有双突变。其中1为必备条件,2、3具备其一


(三)门诊特定药品

1.纳入门诊特定药品范围:将国家谈判药品阿达木单抗等217种药品暂定为门诊特定药品,纳入郑州市基本医疗保险统筹基金支付范围。

2.报销比例:参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围(符合药品目录限制支付范围),不设起付线,乙类门诊特定药品首自付比例按文件规定比例执行:

A:郑人社医疗〔2016〕13号;B:郑人社办〔2017〕193号;C:郑人社办〔2018〕132号;D:郑人社办〔2018〕252号;首自负比例为0,统筹支付比例,居民80%;

E:郑医保〔2020〕13号;首自负比例为20%,统筹支付比例,居民80%;

F:郑医保〔2021〕7号;首自负比例按照住院比例,统筹支付比例,居民80%;

G:郑医保中心〔2022〕13号;首自负比例按照住院比例,统筹支付比例,居民80%。

3.申报对象:正常享受本年度基本医疗保险待遇,且符合门诊特定药品鉴定标准和支付范围的参保人员。

4.申报时间:工作日随时申报,自鉴定通过时间起享受待遇,待遇享受的具体时间将以手机短信形式发送至申报人。

5.待遇要求:根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期,1 个治疗周期最长为 1 年。治疗期满需继续治疗,由经治医师出具诊断证明,到定点医疗机构医保科办理备案手续;治疗期间需要更换药物的,重新办理申报手续。

6.郑州市门诊特定药品217种,我院主要涉及61种。


对应病种名称

文件依据

药品名称

剂型

规格

居民自负比例

支付标准

申报材料

支付范围

类风湿性关节炎

强直性脊柱炎

银屑病、儿童斑块状银屑病

多关节型幼年特发性关节炎

葡萄膜炎

克罗恩病、儿童克罗恩病

E

阿达木单抗

注射液

40mg/0. 4m1 预填充式注射笔, 40mg/0. 4m1 预填充式注射器   

40mg/0. 8m1 预填充式注射笔, 40mg/0. 8ml 预填充式注射器

20%

类风湿关节炎、强直性脊柱、多关节型幼年特发性关节炎(2岁以上,体重≥30kg):每4周限支付2支
斑块状银屑病、葡萄膜炎:第1周限支付2支,第2周起每4周限支付2支
克罗恩病、儿童克罗恩病(6 岁及以上,体重≥40kg):诱导治疗:第1周限支付4 支,第3周限支付2支;诱导治疗后:每4周限支付2支
儿童斑块状银屑病(4-17岁,体重≥30kg):第1周限支付1支,第2周起每4 周限支付2支

类风湿关节炎:1.既往使用DMARDs治疗3 6个月的医嘱或其他使用证据;2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。
强直性脊柱炎:1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据;2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验 室或影像学检查报告单。
银屑病、儿童斑块状银屑病:1.确诊为中度至重度斑块状 银屑病的证据,包括症状和实验室检查报告单。2.系统治疗无效、禁忌或不耐受的证据。
多关节型幼年特发性关节炎:1.确诊为多关节型幼年特发 性关节炎的相关证据,包括症状和实验室检查报告单;2. 影像学检查报告单;3.既往使用DMARDs治疗不佳的医嘱 或其他使用证据。
葡萄膜炎:1.确诊为成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的相关证据,包括症状和实验室检查报告单;2.既往使用糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的医嘱或其他使用证据。
克罗恩病、儿童克罗恩病:1.影像学或结肠镜检查报告单; 2.既往接受过线治疗的医嘱或其他使用证据。


20mg/0. 2m1× 1支

20%

多关节型幼年特发性关节炎(2岁以上,体重10kg至30kg、儿童克罗恩病(6岁及以上,体重17kg至 <40kg)维持治疗:每4周限支付2支
儿童斑块状银屑病(4-17 岁,体重15kg至30kg): 第1周限支付1支,第2周 起每4周限支付2支
儿童克罗恩病(6岁及以上,体重17kg至<40kg):第1 周限支付2支,第3周限支付1支,第4周起每4周限支付2支

法布雷病

G2

阿加糖酶α注射用浓溶液

口服液体剂

3.5mg(3.5ml)*1瓶

20%

每2周限支付4瓶

需提供以下其中一项:α-半乳糖苷酶活性检测报告单、GLA基因检测报告单、血浆lyso-Gb3检测报告单或病理组织学报告单。

本品用于确诊为法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏症)患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。


G2

艾曲泊帕乙醇胺片

片剂

25mg*14片

20%

每4周限支付6盒

1.血小板计数检查报告单;2.脾脏超声检查报告单;3.既往使用过糖皮质激素、免疫球蛋白等药物治疗的医嘱或其他使用证据;4.排除其他继发性血小板减少症的相关证据。

限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和6岁及以上儿童慢性免疫性(特发性)血小板减少症(ITP)患者。

25mg*28片

20%

每4周限支付3盒

2.4ml*1支

20%


遗传性血管性水肿

G1

醋酸艾替班特注射液

注射剂

3ml:30mg*1支

20%

每次限支付1支

确诊遗传性血管性水肿(HAE)急性发作的临床证据。

用于治疗成人、青少年和≥2岁儿童的遗传性血管性水肿(HAE)急性发作。

中至重度持续性过敏性哮喘

慢性自发性荨麻疹

E

奥马珠单抗

注射剂

150mg/瓶

20%

中至重度持续性过敏性哮喘:每4周限支付4支
慢性自发性荨麻疹:每4周限支付2支

中至重度持续性过敏性哮喘:l.IgE检查报告单;2.既往使用吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂的医嘱或其他使用证据;3.4周内胸部影像学或支气管激发试验检查报告单。 慢性自发性荨麻疹:1.确诊为慢性自发性荨麻疹诊断证明;2.既往使用H1抗组胺药治疗的医嘱或其他使用依据。

限:1.限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β 2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE (免疫球蛋白E)介导确诊证据;2.H1抗 组胺药治疗后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自发性荨麻疹患者。

类风湿性关节炎

F

巴瑞替尼

片剂

2mg×28

20%

每4周限支付2盒

1. 既往使用DMARDs治疗3 6个月的医嘱或其他使用证据; 2. 使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治 疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

系统性红斑狼疮

F

贝利尤单抗

注射剂

120mg/支

20%

前6周,每2周限支付5支,最多支付15支。                                    后续每4周限支付5支(以体重60kg计)。

1.临床症状及影像学检查报告和实验室检查确诊资料;2.SELENA-SLEDAI评分≥8;3.免疫学检查:ANA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性。

本品与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)5岁及以上患者。

400mg/支

20%

前6周,每2周限支付2支,最多支付6支。
后续每4周限支付2支(以体重80kg计)。

银屑病

F

本维莫德

乳膏剂

10g:0.1g/支

20%

每周限支付4支,
最多限支付12周48支

1.既往一线系统性治疗的医嘱或其他证据;2.轻中度稳定性寻常型银屑病常规治疗无效的临床证据。

限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗,需按说明书用药。

变应性鼻炎

G2

苯环喹溴铵鼻喷雾剂

喷雾剂

5ml:5mg*1瓶

10%

每4周限支付4盒
每年限支付4盒

1.1周内包含变应性鼻炎相关临床症状与体征的病历(如喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等;鼻粘膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物等);2.1周内免疫球蛋白IgE检查报告单;3.鼻内镜检查或鼻粘膜激发试验报告单或皮肤点刺试验阳性结果报告单。

本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。

10ml:10mg*1瓶

10%

每4周限支付2盒
每年限支付2盒


G1

注射用
苯磺酸瑞马唑仑

注射剂

25mg*1支

10%

每次限支付1支

结肠镜检査:1周内行门诊结肠镜检查申请单(附门诊病历或其他相关检查资料)。 全身麻醉的诱导和维持:需全身麻醉诱导和维持的医嘱或 相关资料。

限:1.结肠镜检查;2.全身麻醉诱导与维持。

侵袭性真菌感染

口咽念珠菌病

接合菌纲类感染

F

泊沙康唑

口服液体剂

40mg×105ml

20%

每4周限支付4瓶
最多支付12周

侵袭性真菌感染:1.移植后(干细胞及实体器官移植)或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏的相关证据;2.侵袭性曲霉菌和念珠菌感染的相关证据;3.血常规报告。

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

40mg×105ml

20%

每月限支付6瓶

伊曲康唑和/或氟康唑难治性口咽念珠菌病:1.既往有使用伊曲康唑或氟康唑治疗无效的相关证据;2.口咽念珠菌阳性检查报告单;3.3个月评估后根据评估结果减量或停药。
接合菌纲类感染:1.接合菌纲类感染的检查报告单;2.3个月评估后根据评估结果减量或停药。

慢性粒细胞白血病

A、B

达沙替尼

片剂

50mg×60

0%

每月限支付1盒

1、临床表现:无症状或低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状;2、血象:白细胞计数增多。主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞,原始细胞<5%-10%,嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多,可有少量有核红细胞;3、骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主,中晚幼粒和杆状核粒细胞增多,原始细胞<10%;4、细胞或分子遗传学:有Ph染色体或BCR-ABL融合基因
其中3、4为必备条件

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。

20mg×60

0%

加速期或急变期每月限支付1盒

50mg×7

0%

每月限支付9盒,全年限支付104盒

20mg×7

0%

加速期或急变期每月限支付9盒,全年限支付104盒

β-地中海贫血
输血依赖性疾病所致的铁过载

E

地拉罗司

分散片

125mg×28

20%

每月限支付11盒

提供以下资料之一:1.血常规和血红蛋白电泳检查报告单;2.血清铁蛋白检查报告单和既往接受过输血治疗的医嘱。


360mg× 10 片


每月限支付10盒

1.5mg:0.5ml*1支

20%


特应性皮炎

F

度普利尤单抗

注射液

200mg

20%

首次2支
后续每4周限支付2支(200mg 首次周期一天,300MG首次(14天)后续每4周限支付2支22.7.19)

1.确诊为中重度特应性皮炎证据,包括症状和实验室检查报告单;2.传统治疗无效、禁忌或不耐受的证据;3.16周后评估无效的患者停止使用。

限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药。

度普利尤单抗

300mg

20%

多发性硬化

F

芬戈莫德

硬胶囊

0.5mg×28

20%

每4周限支付1盒

相关的神经影像学、神经电生理或脑脊液检查报告。

限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。

急性早幼粒细胞白血病

C

复方黄黛片

片剂

0.27g×100

0%

每月限支付6盒

1.骨髓检查报告单;2.初诊提供特异性染色体检查报告单和PML/RARa融合基因检查报告单;3.继续治疗提供特异性染色体检查报告单或PML/RARa融合基因检查报告单;4.限支付维A酸和复方黄黛片费用。


维A酸

片剂

20mg×10

0%

每月限支付3盒

急性呼吸道感染

G1

化湿败毒颗粒

颗粒剂

5g*1袋

10%

每次限支付24袋
每年限支付2周     

1.确诊为急性呼吸道感染的证据;2.脉案。

化湿解毒,宣肺泄热。用于湿毒侵肺所致的疫病,症见发热、咳嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸痛、咽干咽痛、食欲减退、口中粘腻不爽等。

干眼症

G2

环孢素滴眼液(Ⅱ)

滴眼剂

0.4ml:0.2mg*1支

10%

每月限支付60支                  每人限支付3个月

1.泪液分泌时间检查报告单;2.泪膜破裂时间检查报告单;3.角膜地形图检查报告单;4.角膜荧光素染色检查报告单。

本品可促进干眼症患者的泪液分泌,适用于与角结膜干燥症相关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。


G1

环泊酚注射液

注射液

20ml:50mg*1支

10%

每次限支付1支

1周内行门诊消化道内镜检查申请单(附门诊病历或其他相关检查资料)或行门诊全麻下手术(含临床操作)申请单。

本品适用于:消化道内镜检查中的镇静;全身麻醉诱导。

5ml:50mg*1支

10%


G1

注射用
甲苯磺酸瑞马唑仑

注射液

36mg*1支

10%

每次限支付1支

胃镜、结肠镜检査:1周内行门诊胃镜、结肠镜检查申请单(附门诊病历或其他相关检查资料)。全身麻醉的诱导和维持:需全身麻醉诱导和维持的医嘱或相关资料。

限:1.胃镜、结肠镜检查的镇静;2.全身麻醉的诱导和维持。

25mg*1支

10%

原发性免疫球蛋白缺乏症

C

静注人免疫球蛋白(pH4)

注射剂


0%

每月限支付6瓶

根据病史及实验室检查诊断为X-连锁无丙种球蛋白血症和常染色体无丙种球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷、高IgM综合征等需免疫球蛋白G治疗者

限原发性免疫球蛋白缺乏症;新生儿败血症;重型原发性免疫性血小板减少症;川崎病;全身型重症肌无力;急性格林巴利综合征

特应性皮炎

G1

克立硼罗软膏

软膏剂

30g*1支

20%

每次限支付4支                    每年限支付1次

确诊为轻中度特应性皮炎的证据,包括症状和实验室检查报告单。

适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。

60g*1支

20%

每次限支付2支                     每年限支付1次

肢端肥大症

F

兰瑞肽

注射剂

90mg/支

20%

前3个月: 1支*90mg/4周                                          维持期:  每4周限支付1支*120mg;每4周限支付或1支*90mg;或每6周限支付1支*120mg;或每8周限支付1支*120mg

1.3月内影像学检查报告单;2.生长激素(GH)检查报告单;3.胰岛素样生长因子-1(IGF-1)检查报告单。

限肢端肥大症,按说明书用药。

120mg/支

20%

肌萎缩侧索硬化

C

利鲁唑片

片剂

50mg×56

0%

每月限支付1盒

电生理、神经病理学或神经影像学等检查报告单。


50mg×24

0%

每月限支付2盒

深部真菌感染

G1

注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物

注射剂

50mg*1支

20%

每次限支付2周共42支

1.1周内真菌培养和药敏试验报告单;2.不能使用有效剂量两性霉素B或已经接受过两性霉素B治疗无效的证据或医嘱。

本品适用于患有深部真菌感染的患者;因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者,或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。

骨髓纤维化

E

芦可替尼

片剂

5mg×60

20%

每月限支付4盒

1.5年内骨髓涂片细胞学检查报告单。2.血常规检查报告单。

限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。

肾性贫血

E

罗沙司他(爱瑞卓)

硬胶囊

20mg×3

20%

每月限1928元

4周内肾功能检查和血常规检查报告单。

本品适用于慢性肾脏病(CKD)引起的贫血, 包括透析及非透析患者。

50mg×3

20%

流感

G1

玛巴洛沙韦片

片剂

20mg*2片

120%

每次限支付1盒(体重<80kg),每年限支付2盒。

48小时内确诊甲型或乙型流感感染的检测报告或诊断证明。

本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者,包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。

40mg*2片

220%

每次限支付1盒(体重≥80kg),每年限支付2盒。

40mg*1片

320%

每次限支付2盒(体重≥80kg),每年限支付4盒。

C型尼曼皮克病

E

麦格司他

硬胶囊

100mg×84

20%

每4周限支付2盒

成纤维细胞Filipin染色或基因检查报告单。

限C型尼曼匹克病患者。


G1

咪达唑仑口服溶液

口服溶液剂

0.2%(10ml:20mg)*1支

10%

每次限支付1支

1周内行镇静/抗焦虑/遗忘的门诊诊疗(含治疗性操作)、手术申请单。

用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静/抗焦虑/遗忘;也可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。

慢性粒细胞白血病

A、B

尼洛替尼

胶囊剂

200mg×120

0%

每月限支付1盒,
每13个月限支付8盒

1.骨髓涂片细胞学检查报告单;2.染色体分析、PCR融合基因或FISH融合基因检查报告单。

1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者及2岁以上的儿童患者;2.用于对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。

150mg×120

0%

50mg×120

0%

每月限支付4盒,每13个月限支付32盒

血友病

A、B

凝血因子

注射液


0%

≤6岁,每年限80000元;

>6岁,每年限120000元

1、凝血因子VIII活动减少或缺乏;2、凝血因子IX活动减少或缺乏;3、凝血因子XI活动减少或缺乏。符合以上三项中的任何一项均可。

1.≤18岁血友病患者在定点救治医院开展重组人凝血因子VIII、重组人凝血因子IX输注治疗的,在每个治疗周期内,城乡居民基金补偿前半个周期的药品费用,其余半个周期药品由相关慈善机构援助。慈善援助程序按相关慈善机构规定执行。2.所有血友病参保患者在血友病救治定点医疗机构进行门诊凝血因子治疗的,均可即时结算医疗费用。3.血友病参保患者在异地定点医疗机构进行凝血因子治疗无法直接结算的,凭购药收据/发票及有关病历资料,到参保地医保经办机构按规定报销。4.申请血友病的,还需提供凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间,凝血VIII/IX因子活性检测报告。5.所有凝血因子治疗均适用于重特大疾病中“血友病”的“凝血因子治疗”。

血友病

G2





人凝血因子IX

注射液

500IU/10ml

20%

凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、 纤维蛋白原、凝血酶时间、凝血因子Ⅷ/ IX活性检测报告单。

用于凝血因子IX缺乏症(B型血友病) 患者的出血治疗。

5q脊髓性肌萎缩

G2

诺西那生钠注射液

注射剂

5ml:12mg*1支

20%

负荷剂量:
第0、14、28、63天各限支付1支。
维持剂量:每4个月限支付1支。

1.家族史符合常染色体隐性遗传方式证据;2.心肌酶谱检查报告单;3.肌电图检查报告单;4.SMN基因检测报告单或肌活检检查报告单。

本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。

多发性骨髓瘤
 
套细胞淋巴瘤

E

硼替佐米

注射剂

3.5mg/瓶

0%

多发性骨髓瘤初治患者:第1-24周,每周限支付2支。第25-54周,每周限支付1支。    
复发患者:每3周限支付4支
套细胞淋巴瘤:每3周限支付4支

多发性骨髓瘤:骨髓细胞形态学、免疫固定电泳或蛋白电 泳等检查报告单。 套细胞淋巴瘤:1.病理组织学报告单(含免疫组化报告单或荧光原位杂交基因检查报告单)或流式细胞学检查报告单;2.既往使用过其他治疗方法的医嘱或使用证据。


1mg/支

0%

多发性骨髓瘤初治患者:第1-24周,每周限支付4支。第25-54周,每周限支付2支。    
复发患者:每3周限支付8支
套细胞淋巴瘤:每3周限支付8支

2.5mg/瓶

0%

多发性骨髓瘤初治患者:第1-24周,每周限支付2支。第25-54周,每周限支付1支。    
复发患者:每3周限支付4支
套细胞淋巴瘤:每3周限支付4支

Tourette综合征(抽动-秽语综合征)

G2

芍麻止痉颗粒

颗粒剂

2.5g*1袋

10%

5-12岁:每4周限支付168袋,限支付8周。
13-18岁:每4周限支付252袋,限支付8周。

1.头部核磁共振检查报告单;2.脑电图检查报告单;3.Tourette综合征(抽动-秽语综合征)的相关临床表现证据。



G1

水合氯醛/糖浆组合包装

口服溶液剂

(水合氯醛浓缩液1.342g∶1g/糖浆9ml)*1盒

10%

每次限支付1盒组合包装

1周内行镇静、催眠的门诊检查(含临床操作)申请单。

儿童检查、操作前的镇静、催眠。

强直性脊柱炎

银屑病

F

司库奇尤单抗

注射液

1ml:150mg/支

20%

强直性脊柱炎:首次4周限支付5支,后续每4周限支付2支

强直性脊柱炎:1.既往使用NSAIDs治疗4周的医嘱或其他使用证据;2.使用NSAIDs治疗4周相关实验室或影像学检查报告单。
银屑病:确诊为中度至重度斑块状银屑病的证据,包括症状和实验室检查报告单。

限:1.银屑病:用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中度至重度斑块状银屑病的成年及体重≥50kg的6岁及以上儿童患者;
2.强直性脊柱炎:用于常规治疗疗效欠佳的强直性脊柱炎的成年患者。

1ml:150mg/支

20%

银屑病:首次4周限支付10 支,后续每4周限支付2支

多发性硬化

E

特立氟胺

片剂

14mg×28

20%

每4周限支付1盒

相关的神经影像学.神经电生理或脑脊液检查报告单。

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

类风湿性关节炎
银屑病关节炎
强直性脊柱炎

E

托法替布

片剂

5mg×28片

20%

每4周限支付2盒

类风湿关节炎:1.确诊为中重度活动性类风湿关节炎的证 据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.既往 使用过一种或多种TNF抑制剂的医嘱或相关证据;3.对一种 或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的证据。 银屑病关节炎:1.确诊为银屑病关节炎的证据,包括症状、 实验室检查报告单和影像学报告单;2.既往使用过一种或多种抗风湿药(DMARD)的医嘱或相关证据;3.对一种或多种改善病情抗风湿药(DMARD)应答不佳或不耐受的证据。 强直性脊柱炎:1.确诊为活动性强直性脊柱炎的证据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.既往使用过一 种或多种TNF抑制剂的医嘱或相关证据;3.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的证据。


5mg×20片

20%

每4周限支付3盒,每年限支付37盒

外周T细胞淋巴瘤

C

西达本胺

片剂

5mg×24

0%

每月限支付2盒

1.确诊外周T细胞淋巴瘤的相关检查;
2.既往至少接受过一次全身化疗。

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

急性呼吸道感染

G1

宣肺败毒颗粒

颗粒剂

10g*1袋

10%

每次限支付14袋
每年限支付28袋

1.确诊为急性呼吸道感染的证据;2.脉案。

宣肺化湿,清热透邪,泻肺解毒。用于湿毒郁肺所致的疫病。症见发热,咳嗽,咽部不适,喘促气短,乏力,纳呆,大便不畅;舌质暗红,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。

套细胞淋巴瘤

小淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病

华氏巨球蛋白血症

D

伊布替尼

硬胶囊

140mg×90

0%

每45天限支付2盒

套细胞淋巴瘤:1.5年内病理组织学报告单(含免疫组化报告单或荧光原位杂交基因检测报告单)或流式细胞学检查报告单。2.既往使用过一种治疗方法的医嘱或其他使用证据。3.三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明。

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药

140mg×90

0%

每月限支付1盒

小淋巴细胞白血病:1.5年内病理组织学报告单或流式细胞学检查报告单。2.三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明。

慢性淋巴细胞白血病:1.骨髓检查报告单或流式细胞学检查报告单。2.免疫组化报告单。3.三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明。

华氏巨球蛋白血症:1.病情诊断证明书;2.血清蛋白电泳;3.骨髓细胞检查报告单。

慢性髓性白血病

急性淋巴细胞白血病

胃肠间质瘤

A、B

伊马替尼

片剂

100mg×60

0%

每月限支付2盒(“格列卫” 每年限支付8盒)

慢性髓性白血病:1.骨髓涂片细胞学检查报告单;2.染色体分析、PCR融合基因或FISH融合基因检査报告单。

 急性淋巴细胞白血病:1.骨髓涂片细胞学检查报告单;2. 染色体分析、PCR融合基因或FISH融合基因检查报告单; 3.既往使用过其他治疗方法的医嘱或使用证据。

胃肠间质瘤:1.病理组织学报告单和免疫组化检测报告单或基因检测报告;2. 4周内影像学检查报告单。


100mg×12

0%

每月限支付10盒

多发性骨髓瘤

C

伊沙佐米


4mg×3

0%

每4周限支付1盒

1.骨髓细胞形态学检查报告单。2.流式细胞学检查报告单。3.免疫固定电泳检查报告单。4.三级医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明。

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

3mg×3

0%

2.3mg×3

0%

类风湿性关节炎

强直性脊柱炎

F

依那西普

注射液

0.47ml:25mg/支

20%

每周限支付2支

类风湿关节炎:1.既往使用DMARDs治疗3-6个月的医嘱或其他使用证据;2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。
强直性脊柱炎:1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据;2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告单。

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。

0.94ml:50mg/支

20%

每周限支付1支

实体瘤化疗后所致严重血小板减少症

原发免疫性血小板减少症

F

重组人血小板生成素

注射液

7500U/1ml/支

20%

每日限支付2支,最多支付2周28支

实体瘤化疗后所致的血小板减少症:1.血小板≤100×10^9/L; 2.实体瘤化疗的相关证据。 原发免疫性血小板减少症(ITP): 1.血小板计数;2.脾脏超声检查报告单;3.使用激素或存在出血风险的相关证据;4.排除其他继发性血小板减少症的相关证据。

限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP) o

15000U/1ml/支

20%

每日限支付1支,最多支付2周14支

1.75ml:350mg/支

20%


2.625ml:525mg/支

20%

骨髓异常增生综合征


阿扎胞苷

注射剂

l00mg×  1 瓶


第1周每天限支付2瓶,共计14瓶;后续每4周限支付14瓶

1.骨髓涂片细胞学检查报告单;2.流式免疫学分型;3.染色体核型分型;4. PCR融合基因、FISH探针或基因突变检查报告单。


类风湿关节炎
强直性脊柱炎
斑块状银屑病
克罗恩病


注射用英夫利西单抗

注射用

l00mg×1瓶


类风湿关节炎:首次限支付不超过3瓶,第2周和第6周各限支付不超过3瓶。后续每隔8周限支付不超过3瓶。

强直性脊柱炎:首次限支付不超过4瓶,第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔6周限支付不超过4瓶。

斑块状银屑病:首次限支付不超过4瓶,第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔8周限支付不超过4瓶。

克罗恩病:儿童及成人(以实际体重计)首次限支付不超过4瓶,第2周和第6周各限支付不超过4瓶。后续每隔8周限支付不超过4瓶。

类风湿关节炎:1.既往使用DMARDs治疗3-6个月的医嘱或其他使用证据;2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。强直性脊柱炎:1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据;2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告单。斑块状银屑病:1.确诊为重度斑块状银屑病的证据,包括症状和实验室检查报告单;2.既往系统性治疗的医嘱或其他证据;3.系统治疗无效、禁忌或不耐受的证据。克罗恩病:1.影像学或结肠镜检查报告单;2.既往接受过一线治疗的医嘱或其他使用证据。

限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方;2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药;3.克罗恩病患者的二线治疗;4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。

类风湿关节炎
强直性脊柱炎
斑块状银屑病


重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

注射剂

12.5mg×1支


每周限支付4支

类风湿关节炎:1.既往使用DMARDs治疗3-6个月的医嘱或其他使用证据;2.使用DMARDs治疗3-6个月前后相关实验室或影像学检查报告单。强直性脊柱炎:1.既往使用NSAIDs治疗3个月的医嘱或其他使用证据;2.使用NSAIDs治疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告疗3个月前后相关实验室或影像学检查报告单。斑块状银屑病:确诊为重度斑块状银屑病的证据,包括症状和实验室检査报告单。

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。

25mg×1支


每周限支付2支

血管性水肿


拉那利尤单抗注射液


300mg/2ml (150mg/ml) ×1 支


每4周限支付2支

确诊遗传性血管性水肿(HAE)的临床证据。

限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿(HAE)发作。

新型冠状病毒肺炎


阿兹夫定片


1mg× 35 片


 新型冠状病毒肺炎:每次限支付2瓶

新型冠状病毒肺炎:确诊为普通型新型冠状病毒的证据,包括实验室或影像学等相关检查报告单。


造血干细胞移植:预防巨细胞病毒感染和巨细胞病毒病


来特莫韦片


240mg× 28 片


每4周限支付2盒,每人限支付7盒

1.行异基因造血干细胞移植术的相关证据;2.巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的证据。


造血干细胞移植:预防巨细胞病毒感染和巨细胞病毒病


来特莫韦注射液


12ml: 240mg× 1 瓶


每日限支付2瓶,每人限支付100天

1.行异基因造血干细胞移植术的相关证据;2.巨细胞病毒(CMV)血清学阳性的证据。


特应性皮炎
银屑病关节炎
类风湿关节炎


乌帕替尼缓释片


15mg×28 片


每4周限支付1盒

特应性皮炎:1.确诊为难治性、中重度特应性皮炎的证据,包括症状和实验室检查报告单;2.其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的证据。 银屑病关节炎:1.确诊为活动性银屑病关节炎的证据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.对一种或多种改善病情抗风湿药(DMARD)应答不佳或不耐受的证据。 类风湿关节炎:1.确诊为中重度活动性类风湿关节炎的证据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的证据。

限:1.12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治疗;2.活动性银屑病关节炎成人患者的二线治疗;3.中重度活动性类风湿关节炎成人患者的二线治疗。


15mg× 7 片


每4周限支付4盒


30mg×28 片


特应性皮炎(应答不佳):每4周限 支付1盒

脊髓性肌萎缩症


利司扑兰口服溶液用散


60mg× 1 瓶


2月龄至2岁(不含):每30天限支付2瓶 2岁及以上:每60天限支付5瓶

1.家族史符合常染色体隐性遗传方式证据;2.心肌酶谱检查报告单;3.肌电图检查报告单;4. SMN基因检测报告单或肌活检检查报告单。

限2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症(SMA) 。

肌萎缩侧索硬化(ALS)


利鲁唑口服混悬液


300ml :1.5g× 1 瓶


每30天限支付2瓶

电生理、神经病理学或神经影像学等检查报告单。

限肌萎缩侧索硬化(ALS) o

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)


美泊利珠单抗注射液


100mg× 1 支


每4周限支付3支

确诊为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)的证据,包括血常规、实验室检查、影像学检查报告单或病理组织学报告单。


春季角结膜炎


环抱素滴眼液(III)


0.3ml :0.3mg (0.1%) ×30支


初始剂量:前3个月每月限支付4盒 后续剂量:每月限支付2盒

证实为角膜损伤的相关依据,包括角膜荧光素染色检查报告单、前节OCT检查等。

限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。

类风湿关节炎
银屑病关节炎
强直性脊柱炎


枸椽酸托法替布缓释片


11mg× 30 片


每30天最高支付限额498元

类风湿关节炎:1.确诊为中重度活动性类风湿关节炎 的证据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.既往使用过一种或多种TNF抑制剂的医嘱或相关证据;3.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的证据。

银屑病关节炎:1.确诊为银屑病关节炎的证据,包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.既往使 用过一种或多种抗风湿药(DMARD)的医嘱或相关证据; 3.对一种或多种改善病情抗风湿药(DMARD)应答不佳或不耐受的证据。

强直性脊柱炎:1.确诊为活动性强直性脊柱炎的证据, 包括症状、实验室检查报告单和影像学报告单;2.既 往使用过一种或多种TNF抑制剂的医嘱或相关证据; 3.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的证据。



(四)申报流程:

1.门诊慢特病采取网上申报、网上经办和专家网上鉴定模式。Ι型糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;特药及恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间起享受待遇,待遇享受的具体时间将以手机短信形式发送至申报人。

2.符合鉴定标准的申报人,由医院相关专业门诊重慢病专家填写《郑州市基本医疗保险申请表(门诊规定病种/重特大疾病门诊病种)》(以下简称申请表),一式两份,并在申报病种情况一栏中详细写明符合申报病种鉴定标准的对应条款以及相关的症状、体征、阳性检查检验结果等内容,并由两名初审专家签名。

3.提供住院治疗的定点医疗机构经过初步审核后,基本符合鉴定标准的,可通过系统上传PDF版病历。申报人将申请表、疾病诊断证明提交至医保物价科。

4.医保物价科联系病案室导出电子病历,并在郑州市医疗保障pg十倍金牛-pg十倍金牛(澳门) 有限公司网址 -欢迎您发起申报。需上传病案首页、入院记录、出院记录、个别病种手术记录及鉴定标准涉及到的辅助检查阳性结果;重特大疾病门诊病种和重特大疾病门诊特定药品,根据相关文件规定,选择性上传医嘱,其他无关材料勿需上传;二类以上定点医疗机构诊断证明的扫描件;门诊病历可扫描上传,所有上传材料不超过10M大小。

5.提供异地住院病历的,由参保人或委托人到医保经办机构窗口申请,由经办机构工作人员负责扫描上传病历资料(复印件需加盖病历复印专用章)。

(五)门诊慢特病就医流程

门诊慢特病联网结算时,参保人需事先告知就诊医疗机构工作人员。医疗机构应专病专治,合理用药,将门诊慢特病和普通门诊费用分别开具处方,并按相应类别单独结算。

申报人到相应专业科室就诊时,出示本人医保卡(医保电子凭证)、门诊慢特病证件或短信提示信息,门诊医生根据申请病种的支付范围开具处方,将处方内容拍照发送到“门诊慢特病处方审核群”微信群中,经医保物价科审核后,到门诊收费处刷医保卡结算即可。

(六)门诊慢特病待遇要求

参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过 2 个;参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用 2 种门诊特定药品的,应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

三、 郑州市职工个人账户共济政策

(一)职工个人账户支付使用范围:

1.个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

2.可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

3.可用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

4.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(二)使用方式:

参保人我院门诊就诊或住院结算支付个人负担费用时,刷患者本人医保卡,个人负担费用将从绑定对象的职工医保个人账户中自动完成支付。家庭成员与职工本人绑定成功后才可以实现账户共济。

(三)绑定流程:

1.微信公众号搜“河南省医疗保障局”进入公众号→网上办事→服务→办理→家庭信息维护(补充本人信息)→家庭成员信息维护(新增家庭人员信息)→家庭成员绑定信息维护(绑定人员)→完成。

2.微信、支付宝 搜“河南医保”小程序→服务→办理→家庭信息维护(补充本人信息)→家庭成员信息维护(新增家庭人员信息)→家庭成员绑定信息维护(绑定人员)→完成。

四、 郑州市医保患者出入院流程

图片1.png

一、 医保患者住院起付线、报销比例及报销公式

起付标准:每次住院起付标准均为2000元,14周岁及以下居民住院起付线减半。

床位费:25元/天。按甲类比例报销,超出标准部分自费。

报销比例:医保范围内,2000-8000元报销55%、8000元以上报销65%,儿童起付线减半。

乙   类:先自付一定比例后,其余部分再按规定比例由医疗保险基金支付。

报销公式:报销费用=(住院总费用-超限价自付-自费费用-乙类首自付费用-8000)×65%+(8000-2000)×55%

报销限额:一年内统筹基金最高支付为15万元。

二、 城乡居民重特大疾病住院病种

(一)城乡居民重特大疾病住院病种待遇标准

重特大疾病住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,不设起付标准,支付比例为65%,限价管理。

符合规定参保人员在限价标准内的实际住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

(二)重特大疾病住院明细、限额标准

 



病种代码

病种名称

限额(元)

医保区划

医保区划名称

限额方式

限额类型

1

A15.000-154

肺结核,痰镜检(+)--内科治疗

15000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

2

A15.100-154

肺结核,痰培养(+)--内科治疗

15000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

3

A16.200-861

肺结核--初治肺结核

7200

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

4

A16.200-862

肺结核--复治肺结核

9000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

5

A16.200-863

肺结核--结核性胸膜炎

10800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

6

A16.200-864

肺结核--单耐药肺结核

10800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

7

A16.200-865

肺结核--多耐药肺结核

13500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

8

A16.200-866

肺结核--耐多药肺结核

13500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

9

C15.900-144

食管恶性肿瘤--手术治疗

47600

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

10

C16.900-144

胃恶性肿瘤--手术治疗

42700

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

11

C18.900-144

结肠恶性肿瘤--手术治疗

36500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

12

C20.x00-144

直肠恶性肿瘤--手术治疗

39900

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

13

C34.900-144

肺恶性肿瘤--手术治疗

38100

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

14

C50.900-144

乳腺恶性肿瘤--手术治疗

17300

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

15

C53.900-144

宫颈恶性肿瘤--手术治疗

33300

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

16

C91.000-194

急性淋巴细胞白血病--内科治疗(标危组)

70100

410100

郑州市

每三年

医疗费总额限额

17

C91.000-195

急性淋巴细胞白血病--内科治疗(中危组)

120500

410100

郑州市

每三年

医疗费总额限额

18

C91.004-152

慢性粒细胞性白血病,急淋变--造血干细胞移植(亲缘相合)

180000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

19

C91.004-153

慢性粒细胞性白血病,急淋变--造血干细胞移植(非亲缘、亲缘不合)

350000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

20

C92.400-154

急性早幼粒细胞性白血病--内科治疗

70500

410100

郑州市

每三年

医疗费总额限额

21

H90.300-202

双侧感音神经性耳聋--人工耳蜗植入术(语前聋限≤6岁)

61400

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

22

H90.300-203

双侧感音神经性耳聋--人工耳蜗植入术(语后聋限≤14岁)

61400

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

23

I21.900-149

急性心肌梗死--冠状动脉介入治疗(1个冠脉支架)

37000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

24

I21.900-196

急性心肌梗死--冠状动脉介入治疗(2个冠脉支架)

46000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

25

I21.900-197

急性心肌梗死--冠状动脉介入治疗(3个及以上冠脉支架)

62500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

26

I21.900-198

急性心肌梗死--冠脉溶栓治疗

15000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

27

I21.900-199

急性心肌梗死--冠脉溶栓治疗+介入治疗(1个冠脉支架)

52000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

28

I21.900-200

急性心肌梗死--冠脉溶栓治疗+介入治疗(2个冠脉支架)

61000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

29

I21.900-201

急性心肌梗死--冠脉溶栓治疗+介入治疗(3个及以上冠脉支架)

77500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

30

Q05.900-174

脊柱裂--脊髓栓系综合征或脊髓脊膜膨出手术治疗(14岁及以下)

44200

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

31

Q21.000-143

室间隔缺损--介入治疗

26700

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

32

Q21.000-182

室间隔缺损--室间隔缺损合并右室流出道狭窄手术治疗(1岁及以下)

42900

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

33

Q21.000-183

室间隔缺损--室间隔缺损合并右室流出道狭窄手术治疗(1岁至14岁)

32900

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

34

Q21.000-184

室间隔缺损--室间隔缺损合并动脉导管未闭手术治疗(1岁及以下)

44300

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

35

Q21.000-185

室间隔缺损--室间隔缺损合并动脉导管未闭手术治疗(1岁至14岁)

34300

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

36

Q21.000-186

室间隔缺损--室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄手术治疗(1岁及以下)

50800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

37

Q21.000-187

室间隔缺损--室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄手术治疗(1岁至14岁)

40800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

38

Q21.000-190

室间隔缺损--手术治疗(>1岁-≤14岁)

27800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

39

Q21.000-191

室间隔缺损--手术治疗(≤1岁)

42800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

40

Q21.100-143

房间隔缺损--介入治疗

22500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

41

Q21.100-144

房间隔缺损--手术治疗

27800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

42

Q21.200-180

房室间隔缺损--房间隔缺损合并室间隔缺损手术治疗(1岁及以下)

44600

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

43

Q21.200-181

房室间隔缺损--房间隔缺损合并室间隔缺损手术治疗(1岁至14岁)

34600

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

44

Q21.200-188

房室间隔缺损--房、室间隔缺损合并动脉导管未闭手术治疗(1岁及以下)

50800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

45

Q21.200-189

房室间隔缺损--房、室间隔缺损合并动脉导管未闭手术治疗(1岁至14岁)

45800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

46

Q21.207-175

先天性心内膜垫缺损--完全型心内膜垫缺损手术治疗(14岁及以下)

52900

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

47

Q21.207-176

先天性心内膜垫缺损--部分型心内膜垫缺损手术治疗(14岁及以下)

37800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

48

Q21.300-178

法洛四联症--法乐氏四联症手术治疗(1岁及以下)

53500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

49

Q21.300-179

法洛四联症--法乐氏四联症手术治疗(1岁至14岁)

48500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

50

Q22.100-143

先天性肺动脉瓣狭窄--介入治疗

22500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

51

Q22.100-192

先天性肺动脉瓣狭窄--手术治疗(普通)

27500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

52

Q22.100-193

先天性肺动脉瓣狭窄--手术治疗(新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术)

47500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

53

Q25.000-143

动脉导管未闭--介入治疗

20700

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

54

Q25.000-192

动脉导管未闭--手术治疗(普通)

16600

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

55

Q25.000-193

动脉导管未闭--手术治疗(新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术)

26600

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

56

Q25.100-177

主动脉缩窄--主动脉缩窄手术治疗(14岁及以下)

43200

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

57

Q35.900-144

腭裂--手术治疗

5200

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

58

Q36.000-144

双侧唇裂--手术治疗

4500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

59

Q36.900-144

单侧唇裂--手术治疗

4500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

60

Q40.000-172

先天性肥大性幽门狭窄--先天性肥大性幽门狭窄手术治疗(3个月及以下)

20800

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

61

Q54.900-204

尿道下裂--阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术(≤14岁)

20000

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

62

Q54.900-205

尿道下裂--尿瘘修补术/尿道狭窄切开术(≤14岁)

13500

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额

63

Q65.200-206

先天性髋关节脱位--先天性髋关节脱位手术治疗(≥2岁-≤8岁)

31200

410100

郑州市

次限额

医疗费总额限额


 

三、 参保患者住院期间知情同意权与义务

(一)参保患者住院期间知情同意权

1. 管床医生告知患者医保卡仅限就诊患者本人使用,核实患者身份并要求家长签字确认,确保人卡一致。

2. 管床医生应告知参保患者,在入院24小时内须出示患者本人的医保卡,审核身份后填写《城乡居民医保住院审核表》到住院收费处登录医保信息。住院期间未办理登录手续的患者视为自动放弃。

3. 参保患者住院期间,需要使用自费或部分自付的药品和诊疗项目管床医生要事先征得患者的同意并签字。

(二)参保患者住院期间的义务(同省内异地医保、跨省医保)

1. 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,市医疗保险经办机构不予支付,已经支付的,予以追回,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

2. 参保居民住院期间要求每天24小时在院治疗,禁止私自离院或挂床治疗,请理解并配合医师工作。

四、 郑州市医保患者转诊要求

郑州市参保人员除可在本市定点医药机构就医购药直接结算外,也可在省内其他统筹区选择已开通住院、门诊 (含门诊统筹、药店购药,下同)、门诊慢特病等异地就医直接结算服务的定点医药机构就医购药,无需备案,实现省内就医无异地。

五、 医保卡挂失补办手续

如果发现医保卡遗失了,携带患儿户口本及一张近期1寸照片到郑州市各医保分局补办医保卡。咨询电话:12333(12393)

六、 关于诊疗项目及服务设施管理的规定

医保病人的用药目录、诊疗项目及医疗设施范围,按甲类、乙类和丙类(自费)进行费用管理。

甲 类:为临床治疗必须,使用广泛、疗效确切,在同类药品中价格较低的药物,按规定比例由医疗保险基金支付。

乙 类:可供临床选择使用、疗效好、副作用少,同类药品中价格略高的药物,先由参保人员自付一定比例的费用后,再按规定比例由医疗保险基金支付。

医疗保险基金支付的医保报销比例均为“甲类”的报销比例。不是住院费用总额的报销比例。没有一项费用是全额报销的。

住院患者特殊检查项目应提交书面申请,或走内网审批流程,经医保办审核,病程中应有相关记录说明。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上,不得无故增加与疾病无关的检查检验项目。

特困人员、低保对象等困难群众住院时,应严格控制困难群众目录外医疗费用,每年使用医保目录外医疗费用不超过住院医疗总费用的10%。

七、 急诊入院患者当日急诊费用并入住院费用程序

郑州市医保的急诊患者,所谓急诊,是指濒危患者、危重患者、急症患者在医疗机构紧急抢救、诊治的行为。经门诊紧急诊治后在同一家医疗机构住院治疗的,其急诊门诊费用可并入住院费用结算。流程如下:

(1)医保患者持门诊病历复印件3份及门诊费用清单3份。

(2)医保办审核签字。

(3)病区主管医师补记门诊医嘱。

(4)护士记账。

(5)确认费用已记或第二日一日清单显示记费。

(6)护士长在门诊费用清单上签字。

(7)医保病人持门诊病历复印件及门诊费用清单到门诊收费处退费。

八、 郑州市医保登记或住院常见问题

(一)患者未办理医保卡或未持医保卡住院时,能否让患者使用其父母的?

不能。郑州市医保患者住院时,只能是患者本人使用自己的医保卡,确保人卡一致,不能使用他人的。未持医保卡住院患者,24小时内应及时携带医保卡或者申请医保电子凭证办理医保登录手续。

(二)如果住院患者已缴纳了本年度郑州市城乡居民医疗保险的保费,但是医保卡尚未下发,如何报销?

由患者家长为其申请医保电子凭证办理医保登录手续,若医保电子凭证无法申请及时补办医保卡或按自费病人住院,出院后待医保卡下发,可携带病历复印件、出院证、诊断证明、住院费用总清单、住院结算发票、医保卡原件及复印件一份、户口本首页及参保人所在页原件及复印件,到所在医保分局手工报销。

(三)当年出生的婴儿未及时办理医保,怎么办?

当年出生的婴儿三个月内可以办理医保,医保待遇从出生之日开始计算。若住院期间已办理参保手续,可持医保卡(或医保电子凭证)出院时刷卡报销。

若出院时未办理参保手续,患者自费住院,待医保卡下发后,携带以下材料到所在医保分局办理手工报销:病历复印件、出院证、诊断证明、住院费用总清单、住院结算发票、医保卡原件及复印件一份、户口本首页及参保人所在页原件及复印件。

(四)郑州市城乡居民医保患者住院期间,能在门诊就医吗?

不可以,医保患者在院期间,医保卡登录医保信息后应妥善保管,门诊不能使用。

(五)医保患者住院自费药品有何规定?

医保患者使用自费药品前应征得患者同意并签字,费用不得超过总药品费用的10%。

(六)医保患者出院带药有何规定?

医保患者出院带药只能带与疾病治疗相关的药品(限口服药、栓剂或胰岛素类针剂),一般不超过7日量,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)不超过15日量,品种数不得超过3个,中草药方剂调剂一次不能超过7日剂量。医保政策另有规定的,从其规定执行。

九、 城乡居民医保统筹基金不予支付的费用范围

1.应当从工伤保险基金中支付;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.健康体检;

5.使用丙类项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医药费用。

十、 郑州市医保患者转院流程

市医保患者因病情需要转省外医院治疗的,经临床科室报备医保物价科后,患者到医保物价科领取两张转院申请表交至临床科室填写后,持转院申请表到医保物价科科进行登记盖章,到市医保分局办理异地备案手续。


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